射频电波刀辅助复位之内特定技术在关节四周骨

浏览： | 2020-02-11 19:33

射频电波刀辅助复位之内特定技术在关节四周骨折治疗之中的应用进展

。随着仪器的进步和手术技术的成熟期，它已广泛应用于肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节疾病的诊断和治疗。在创伤骨科领域，关节面解剖复位是关节四周骨折手术治疗的金标准，往往依赖于充份的手术暴露。如果采用射频电波刀技术，可以在微创条件之下间接观察关节面，为骨折复位提供更精确的判断。此外，射频电波刀还可用于骨、软骨、韧带的修复重建，清除关节腔之内血肿和组织碎片，有利于关节功能的恢复。基于这些优点，射频电波刀辅助复位之内特定（ARIF）在关节四周骨折治疗之中的应用越来越受到骨科医生的重视。本文就近年来该领域的研究进展作一综述，以期为进一步的临床实践提供参考。

肩关节四周骨折

射频电波刀可用于治疗肩胛盂和肱骨头骨折。Tauber等人。射频电波刀下复位经皮空心螺钉特定治疗肩胛盂骨折偏西瘫型肩胛盂骨折。手术之中，患者采用沙滩椅位，经肩关节后道放置射频电波刀，经工作道（距喙突约1cm）完成肩胛盂骨折块复位，然后经皮空心螺钉特定骨折块，与传统切开复位内固定术（ORIF）相比，该手术可避免切断肩胛下肌，同时处理相关的肩袖损伤。

Marsland和Ahmed介绍了射频电波刀之下经皮螺钉特定关节盂骨折的安全性通道，为进一步推广该技术提供了理论依据。临床之上，部分肩关节脱位合并肱骨头压缩性骨折（Hill-Sachs伤）。由于这种损伤可能导致肩关节不平稳或关节互锁，有学者建议在射频电波刀之下进行关节盂唇修复、关节囊移位、关节盂植骨、肱骨头成形等治疗。

对于肱骨头关节面塌陷性骨折，Kato等。建议射频电波刀置入肩关节的之后路段，在直视下准确定位塌陷部位，然后在十字韧带定位引导装置的帮助之下确定肱骨近端内侧的针入针点，将导销放置至肱骨头关节面塌陷处，在导销的引导之下用空心钻钻出骨隧道，然后通过骨隧道将塌陷的关节面抬起、复位特定。对于移位的肱骨近端骨折，微创手术是其发展趋势。

在治疗肱骨小、大结节骨折时，通常在射频电波刀之下采用经皮撬拨或杠杆技术复位，然后用锚或经皮空心螺钉特定。Lill等人。应用髓内钉治疗肱骨将近端NER2骨折3部分，采用肩射频电波刀检查，确定肱骨小头髓内钉入钉点。经皮撬拨复位骨折之后，在螺钉入路点进行肩袖有限切口和人髓内钉置入，最终缝合肩袖切口。手术减轻了冈之上肌损伤，患者功能恢复不错。

近年来，一些学者试图借助射频电波刀治疗锁骨远端骨折。Checchia等人。为喙突手术设计了钩状缝合装置。先经肩关节后通道显露喙突，再用缝合器将非吸收缝线一端套在喙突之上，再在锁骨骨折皮肤之上做大切口。另一端可在肩射频电波刀之下套在锁骨外侧骨折块之上固定，治疗Craig 2。锁骨远端V型骨折。

Baumgarten、Pujol等采用相近的技术，在肩射频电波刀之下完成了neerⅡ型锁骨远端不稳定骨折扣板特定的尝试，均获得了骨折的成功愈合和不错的功能恢复。对于肩锁关节脱位患者，射频电波刀之下可采用缝合环扎、肌腱环扎或螺钉特定喙突和锁骨。Gille等人。应用射频电波刀在肩峰之下间隙定位肩锁关节固定点，用锁骨钩钢板完成Rockwood 11i-v型肩锁关节脱位的治疗。相信本手术能减少术之中出血和软组织损伤，具有推广价值。

以往认为肘射频电波刀手术难度小，神经血管损伤风险低。近年来随着手术技术的成熟期，其在肘关节损伤治疗之中的适应证也得到了巨大的拓展。Mitani等人。射频电波刀之下经肘关节近端后外侧通道（位于肱骨之内上髁近端，前方2AM），经前内侧通道（位于肱骨外之上髁近端，前方0.5米，后方2厘米），减少骨折。直视之下，经皮穿针螺钉特定肱骨小头Ⅰ型骨折。

该手术可避免内侧副韧带剥离，理论之上可降低肱骨小头缺血性坏死的发生率。Kuriyama et al.对于同时累及小头和滑车的Duplerley 3A型肱骨远端骨折。顺利完成肘射频电波刀之下骨折复位及经皮螺钉特定。在手术之中，用射频电波刀放置近端肘关节内侧通道，通过中线工作通道用骨膜剥离器和关节探针进行骨折复位，然后分别与经皮空心螺钉特定肱骨，并与传统的ORIF、ARIF进行比较。可减少肘关节瘢痕形成，降低术之后感染和痉挛的几率。

肘射频电波刀也可用于治疗冠状突和桡骨头骨折。目前，orif多用于Regan-MorreyⅢ型尺骨冠状骨折。尺侧副韧带（LuCl）起始于肱骨内侧上髁，止于丈骨旋后嵴。外侧副韧带又称尺侧副韧带，分为后、之后和斜带。因为较大的I型和II型尺骨冠状骨折常合并LuCl和MCL损伤，Hausman等人。建议射频电波刀之下通过肘关节邻近的后外侧通道辅助冠状突复位，然后缝合环扎或经皮空心螺钉特定骨折，修复后囊重建肘关节稳定性。射频电波刀辅助治疗尺骨冠状突里根-莫尔-雷伊Ⅱ型骨折，欧阳干等。采用交换棒技术从肘关节后部用空心螺钉特定骨折，降低了血管和神经损伤的风险。Atesok等人。陆毅等人。报道了肘射频电波刀之下治疗masonli、m、IV型桡骨小头骨折的经验。术之中采用Herbert螺钉或可吸收螺钉在射频电波刀之下固定复位之后骨折，效果不错。

心包骨折射频电波刀在桡骨远端骨折的手术治疗之中起着关键作用，相关领域也有专著。目前桡骨远端骨折ARIF的常用指征有：桡骨茎突骨折、模切骨折、韧带损伤或TFCC损伤骨折、无ORIF的桡骨远端关节面折骨折等。桡骨茎突骨折和模切骨折，射频电波刀之下可放置4个，桡骨远端之后方5条或6条，骨折复位可在直视之下完成，骨折可采用克氏针或经皮空心螺钉特定。如果怀疑舟骨月骨间韧带或三角骨骨栋韧带损伤可通过射频电波刀通过3、4个间沟或4、5个间沟进行检查，适当时可采用克氏针或螺钉特定腕骨。对于TFCC损伤，除了通过上述常用的手术通道进行探查和修复之外，还可以通过之下尺桡关节（DRUJ）通道观察TFCC之下表面，适当时可进行修复，重建DRUJ的稳定性。此外，为了与传统的ORIF桡骨远端骨折相适应，delpifiall认为可以使用无水射频电波刀。

Arif也可用于舟骨骨折的手术治疗。Slade等人。认为经皮穿刺针或螺钉特定腕舟骨骨折，术之中透视不能精确判断骨折复位质量，而射频电波刀之下直视下可保证腕舟骨解剖复位，有利于骨折愈合和功能恢复康复。Caloia等人。发现舟骨骨折合并韧带损伤和骨软骨损伤的概率很低。利用ARIF技术可以诊断潜在的韧带和软骨损伤并进行适当的治疗，从而改善预后。

近年来，髋射频电波刀技术发展急速。有学者尝试在髋射频电波刀之下治疗股骨头骨折。在髋射频电波刀之下应用松田2号钆治疗Ⅱ型股骨头骨折。术之中射频电波刀下经髋关节后内侧入路，改良后内侧入路完成股骨头骨折块复位。由于复位时骨块不易旋转，可采用Herbert螺钉导钉作为控制棒控制骨块旋转，经皮Herbert螺钉特定骨折，效果满意。

对pipkini、lansford、MunnsⅠ型股骨头骨折，在射频电波刀辅助之下，用螺纹s针取出骨折块，避免开放手术，减少手术创伤。髋射频电波刀也可用于治疗髋臼骨折。经皮空心钉治疗髋臼前柱骨折，Yang等。利用髋关节前、后内侧通道放置射频电波刀辅助骨折复位。同时判断髋臼关节面复位质量及螺钉导针是否进入关节腔。他们认为射频电波刀的使用减少了术之中透视的次数，而髋关节腔的清洗和冲洗有利于髋臼骨折患者的康复。在髋臼方形骨折的治疗之中，keel等。改良Stoppa入路显露骨折部位，同时特定骨折。术中将腹腔镜置入腹膜外间隙，能更清楚地识别手术区之内的神经血管组织，在骨折复位特定时起到保护作用，提高手术的安全性。

膝关节四周骨折是目前最成熟期的射频电波刀技术之一。对于膝关节四周骨折，ARIF具有独有的优势，特别是在胫骨平台骨折和胫骨髁间棘撕脱骨折的治疗之上。陈认为射频电波刀能微创间接复位关节面，修复半月板损伤、胫骨髁间棘骨折等一期复合伤，清除膝关节腔之内血肿和组织碎片，有利于胫骨平台骨折患者的晚期功能锻炼和康复。

Ohdera等人。分别用ARIF和传统ORIF治疗schatzkerlⅠ型和M型骨折，发现两组在手术时间、末期随访膝关节功能评分等方面无显著性差异，而ARIF组骨折解剖复位率较低，术后晚期康复快。长期随访结果显示，ARIF可降低胫骨平台骨折之后膝关节骨性关节炎的发生率。甄公平报道了ARIF在schatzkerv和VI骨折之中的应用经验。他认为，这种技术可以在创伤和并发症较难的前提之下，实现胫骨平台的不错复位和重建。对于胫骨髁间棘撕脱骨折，ARIF已取代ORIF成为首选。在手术过程之中，可通过后内侧和后内侧通道完成髁间棘的复位，然后用非吸收性缝线或螺钉特定骨折块。

射频电波刀也可用于治疗股骨远端骨折和髌骨骨折。对于股骨上下髁骨折，射频电波刀辅助下关节腔骨折复位，经皮空心螺钉特定，可取得良好效果。根据El-sayed和ragab在射频电波刀下复位经皮空心螺钉特定髌骨骨折之中的经验，该治疗方法适用于移位量小于8mm、无粉碎性髌骨横断骨折。刘宇等人试图在射频电波刀之下完成髌骨骨折经皮空心螺钉固定和钢丝环扎术，为骨折提供了更平稳的特定。

与传统的ORIF相比，ARIF能更精确地评价踝关节表面的复位情况，更精确地清洗关节腔，有利于提高康复效果，减少并发症。对于由创伤或其他因素引起的轻微踝关节骨性关节炎，Townshend等。比较射频电波刀辅助之下踝关节融合术与传统开放式踝关节融合术的疗效，结果表明射频电波刀手术组住院时间长，末期效果更完美。

踝射频电波刀也可用于治疗Pilon骨折和距骨骨折。据steinwei等人介绍，射频电波刀辅助撬拨复位和微创经皮钢板之内特定治疗rfiedi-all96weri-iii型Pilon骨折，关节面无粉碎，疗效满意。对于非粉碎性距骨骨折，可将射频电波刀放置在踝关节左右通道，观察关节面情况。经皮撬拨复位之后，可采用经皮空心螺钉特定骨折。Wajsfisz等人认为，与ORIF相比，ARIF能减少对软组织的进一步损伤，理论之上降低距骨缺血性坏死的可能性。

跟骨之后关节面解剖复位对跟骨骨折的预后有关键意义。传统的ORIF术往往难以获得跟骨之后关节面的全然显露，射频电波刀之下可通过跗窦切口和跟骨栋韧带前方间接观察关节面的复位情况。Woon等人。认为射频电波刀下复位经皮空心钉特定技术特别适用于sanders11和AOota83-c2跟骨骨折的治疗，能减少软组织并发症，并考虑到跟骨之后关节面的不错复位。Michels等人。尝试射频电波刀下距下关节融合术治疗轻微粉碎性跟骨骨折无法重建，效果不错。射频电波刀在四肢和骨盆关节四周骨折的治疗之中具有一定的应用价值，但现有文献大多是病例分析研究，其优点和缺点仍需通过低质量的随机对照研究用以证实。在临床实践之中，要精确把握适应证，充分发挥其微创、直视复位、关节同时清除、综合治疗等优点，同时注意避免血管神经损伤等并发症，筋膜室综合征等。

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