外科医生，你了解你手中的双极电凝吗？

外科医生，你了解你手中的双极电凝吗？

 

 

一、前史

 

电凝用于外科止血来源很早，用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到2兆周以上)。运用高频电流，即便电压高达数千伏，亦可安全经过人体，不引支撑喉镜起神经或肌肉反响。利用高频电流的热效应，使血管壁脱水舒展、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融为一体，而到达双极电凝钳有用止血目的。

 

1926年Cushing在Bovie帮忙下，创用高频电流于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系选用振动管或火花空隙阴道拉钩放电装置来产生手术所需的高频电流。

 

最初运用及至今仍被常用的电凝办法为“单极电凝”，行将一面积较大的金属板与患者臀部触摸作为电极之一，称为患者电极或无效电极；另一电极则与止血器械衔接起电凝效果，称为手术电极或有用电极。运用单极电凝时电流经过患者身体，其热效应的巨细取决于电极与身体安排触摸面的巨细，即单位面积电流量(电流密度)的巨细与触摸面积巨细成反比。无效电极的金属板与身体触摸面积甚大，单位面积的电流量甚小，故对安排无热灼效果。有用电极用于止血或切开时与安排的触摸面甚小，电流密度甚大，则产生热灼止血或切开效果。单极电凝还可与多种手术器械如止血钳、镊子、招引器、手术刀或钢丝圈套等触摸而起到止血或切开等多种用处；但其所需电量大，热扩散规模大，对周围安排危害较大，在间隔电切1厘米处尚可见到安排改变，因而单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及脑干、脊髓、神经根等处不宜运用。

 

双极电凝的问世早在1940年，它与单极电凝的区别在于取消了与患者臀部触摸的无效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。运用时电流只经过镊子两顶级之间的安排，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近危害均相应减少。此外，双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的状况下，能相同地起电凝止血效果，这也是单极电凝所不及的。

 

二、双极电凝在神经外科的运用

 

Greenwood总结了多年临床运用的经验，指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点，由于电流和热的播散局限，在对脊髓外表或脑干外表进行电凝止血，或脊髓切开作电凝止血时，无深部危害。双极电凝的热效果规模小（仅在镊子的两顶级之间），故在止血操作上要求精密准确，不然不能有用阻止出血，在双极电凝的镊子上附加一招引装置，可有利于随时发现出血点，便于电凝。

 

双极电凝可相同运用于较大动脉如颞动脉或枕动脉的止血，亦可用于较大静脉如颈外静脉的止血。除用于一般的手术止血外，在下列状况时运用双极电凝有特别价值:

 

1、作皮质切开前，对脑外表血管先作电凝止血，可取得无出血的切开。

 

2、脊髓或脑干外表血管的电凝止血(需调低输出电量)。

 

3、切除血循丰厚的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并经过肿瘤(两叶片相距约1/4寸)，以取得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完结切除。

 

后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的运用上也起到了重要效果。Yasargil氏指出运用双极电灼可使动脉瘤舒展变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复屡次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充沛舒展停止，此时即可便利的运用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完结手术。留意不行过度电凝，避免瘤壁碳化而决裂，也不行电凝动脉瘤的来源血管本身，经验证明，许多初看起来不行能运用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝办法处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适合于上夹子的颈部，得以顺利完结手术。

 

跟着显微神经外科手术的兴起和脑血管病手术（如颅内动脉瘤和脑动静脉变形手术以及颞浅动脉与大脑中动脉吻合术等）的展开，双极电凝成为此类手术中精密止血不行短少的根本器械。

 

最好能装备不同巨细和款式的双极电凝镊子，以便按需求挑选运用，要留意接上电线后镊子的分量和两叶片是否均衡，并要留意运用时操控镊子的两个顶级坚持必定间隔，不行使两顶级相互触摸而形成电流短路，失掉电凝效果，具有适合的顶级又能夹住、别离和牵引安排的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度适合的膝状镊常被选作双极电凝之用。

 

运用单极电凝的习惯，是在电凝时尽或许使受灼安排坚持枯燥；在运用双极电凝时须改变此习惯，双极电凝有时会有镊子与被灼安排发作粘连的缺陷。为避免粘连，在电凝进行时须用生理盐水冲刷以湿润创面。有的在器械上作了改进，如在双极电凝的镊子上附加主动温度操控装置，镊子的顶级与主动温操控器相巧合，使电凝的温度坚持在40－100℃之间，以避免过度电凝，用来避免电凝器械与安排的粘连。镊子的顶级要随时坚持清洁，除掉粘连在其上的碳化安排或血块，以消毒液体石腊或生理盐水湿润。

 

在运用前，按手术的不同需求，调理电量输出的巨细，应十分重视和了解。过量的电凝引起安排碳化而决裂掉落致继发性出血；缺乏的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有用止血。在运用电凝时尚须留意，应先使镊子触摸安排，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应留意，避免发作火花引起出血。

 

一般状况下，镊子叶片本身无需加以绝缘处理，但用于特别状况如手术野狭小，镊子叶片或许会碰到脑或脑牵开器，或用于显微外科手术时，仍是将镊子叶片除了两顶级处都加以绝缘处理为妥。

 

最终尚应提到的是在运用可燃性的麻醉剂时，有必要与麻醉师密切合作，以避免爆炸事端。

 

三、操作规程

 

1、对电凝镊的规则:

 

⑴　需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被腐蚀；镊尖的触摸面需到达高度光滑。

 

⑵  镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。

 

⑶　镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均选用膝状。

 

⑷　镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下曲折形和直角向上曲折形的镊尖。

 

⑸　除镊尖外，其余部分经绝缘处理。

 

2、对电凝输出的规则:

 

一般止血用的电凝输出为1－4(负载100Ω时，相当于6－22瓦)，常用的电凝输出为2－3，(相当于12-17瓦)。

 

3、电凝血管是否完善的术中观察规范

 

电凝完善:

 

⑴　经电凝后，血管色彩先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍坚持必定的柔韧性。

 

⑵　血管舒展，血管直径显着变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。

 

⑶　电凝结束时，镊尖与血管壁不发作粘连。

 

⑷　一般的外力如牵拉、招引或血压、颅压升高级效果，不致引起出血。

 

电凝过度:

 

⑴　血管色彩由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。

 

⑵　血管剧烈舒展，直径不及本来的1/3。

 

⑶　镊尖与管壁或许发作粘连。

 

⑷　经不起外力的细微影响，易断裂出血.

 

电凝缺乏:

 

⑴　血管色彩由紫红仅变为白色。

 

⑵　血管舒展很少，血管直径未显着变小或变小后旋即又扩展；或血管电凝的长度不行。

 

⑶　经不起外力的细微影响而再次出血。

 

4、双极电凝止血办法

 

咱们所选用的办法可归纳为六点方法:

 

⑴　选用较宽的镊尖(最常用0.9mm) 和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

 

⑵　间断电凝法: 不易发作电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复屡次，直至到达电凝完善规范。

 

⑶　移行递加电凝法: 对较大的动脉，从血管近端向远端逐步移行电凝，并逐步添加间断电凝的次数，直至远端血管电凝外表发黑停止，在发黑处剪断血管。

 

⑷　阻断血流电凝法: 用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管 (如AVM)，先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于到达完善电凝。

 

⑸　血管灼闭区的长度争取到达其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。

 

⑹　电凝前有必要用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

 

5、各种安排的电凝止血办法:

 

⑴　头皮:  头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以运用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，假如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3堵截遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再堵截。如血管被堵截，则先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮外表已很近的皮内小出血点不用电凝，避免形成头皮坏死，影响愈合。

 

⑵　肌肉:  一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔安排内找到出血的血管。

 

⑶　肿瘤安排:  肿瘤外表血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1－2，若为毁损肿瘤安排(如扁平脑膜瘤等)，一般用单极电凝较便利，可选用圈状、球状等炙烤电极；若用双极，为进步其毁损功率，则需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖间隔可较大(约2-3mm)以增大毁损规模；时刻可较长，以添加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲刷，以避免镊尖与安排粘连。

 

⑷　硬膜:  镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜堵截将所能见到的血管一一电凝，较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不用将它从硬膜夹层中解剖出来，可隔着一层硬膜安排，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管色彩变白发黄停止，也可将两镊尖放在与血管笔直方向作移行电凝，两镊尖间隔约0.5－1mm。切开硬膜后如有出血，先在脑外表覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜外表将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，避免硬膜过度舒展。

 

⑸　神经安排:  脑安排一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特别部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出运用1。

 

6、不同血管的电凝条件:

 

⑴　动脉血管:  血管直径为0.3－0.5mm时，适合的镊尖宽度为0.6－0.9mm,电凝输出为2－2.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适合的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5－3；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如选用阻断血流电凝法，则电凝输出可减为2。

 

⑵　静脉血管:  适合的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为1。

 

7、电凝时血管外表的湿润度:

 

血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的流失，将会大大降低电凝效能，故须在电凝的同时，用招引器不断地吸去过多的液体；如血管露出过久，外表枯燥，则用惯例电凝条件电凝时，将会发作与安排粘连等电凝过度的状况，故手术帮手须在电凝前随时用生理盐水湿润露出的手术野。

 

8、电凝输出巨细是否适合的断定:

 

按操作惯例对直径约0.5mm的动脉进行电凝时，若电凝血管达完善所需的间断电凝累积时刻为1.5－2.5秒，电凝输出的巨细为适合；如电凝累积时刻超越3秒，尚未到达血管凝完善程度，能够为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝累积时刻不到1秒钟，血管电凝已到达完善程度，应该以为电凝输出或许过大，应调小1档再试。

 

四、双极电凝的器械与敷料合作

 

⑴招引器:　是电凝时的主要合作器械，它可为电凝止血创造种种有利条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体避免降低电凝效能，吸去少数脑安排以露出一段出血的血管，甚至用招引管头吸住已呈游离状况的出血血管而便于电凝等。一般状况下是左手持招引管，右手持电凝镊，招引管的负压不宜过大，避免形成血管或脑安排损害，咱们的经验并经过试验证明，100－200mmHg是安全和有用的负压，招引管须有不同的粗细以便选用，咱们所用外径分别为1,2,3及4mm 4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、在300mmHg负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径不该小于胶管，惯例地预备两套招引装置。

 

⑵　湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可取得较大规模的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用招引器帮忙电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻觅头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用招引器更为便利迅速。

 

⑶湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用招引器再加上湿棉片来帮忙寻觅出血点和电凝止血，往往可进步工作功率和减少对神经安排的损害。

 

五、双极电凝止血的人员合作

 

手术开端前，巡回护士查看电凝及其开关的功能是否正常，并将电凝输出惯例置于2.5。手术中，若须更改电凝输出的巨细，由手术者口授电凝输出的数字，巡回护士调整后，报告调整结束，手术者才能开端运用，由手术帮手操控电凝器的脚踏开关(可有助于手术者的专注和坚持显微手术时所需的身体平衡)，经过手术摄像的电视屏幕或观赏镜及手术者的口授，合作电凝进行；此外，手术帮手随时替手术者调整手术显微镜的焦距和中心视界，可使手术免于停顿。器械师或帮手在每次电凝前和电凝后须将镊尖用湿纱布擦洗一下，以确保镊尖的光亮和湿润，帮手或器械师随时观察和灌洗招引管及其管道，以确保晓畅，遇有招引管堵塞时，立即由器械师替换另一备用的同等口径招引管，并随行将换下的招引管疏通以备替换，如运用壁式中心招引器，则由手术帮手调整接管上的侧孔开放数目来操控负压巨细。

 

六、几点体会

 

1、止血是神经外科手术中一种根本而又特别的问题，自Greenwood设计运用双极电凝以来，神经外科的止血问题有了划时代的改观，与银夹止血比较，双极电凝止血更为便利，在安排中不留异物，术后CT复查没有伪影的干扰；与单极电凝止血比较，双极电凝的止血更准确，对周围安排的损害也较小，即便在脑干外表进行电凝止血，也不影响呼吸和心脏的正常活动，基于双极电凝的上述优点，它已成为当前显微神经外科操作技能中一个重要的组成部分。

 

2、试验研讨表明，抱负的血管闭合，在病理上应表现为管壁内层胶合紧密,结缔安排凝固，但仍保存纤维结构特征，过度或缺乏的电凝不能到达抱负的血管闭合是止血失败的主要原因，选用较宽的镊尖和较低的电凝输出并运用间断电凝法，易于取得满足的血管灼闭，而经过很多实践的考验和试验研讨所总结出的电凝是否完善的术中观察规范则便于手术医生在实际操作中把握分寸。

     

3、动脉血管特别是较大的动脉(包含AVM)因管壁中层较厚，透热率低，加之血流速度快，在用一般电凝条件下，不易到达满足的灼闭，为此，咱们选用阻断血流和移行递加电凝法来解决这一问题，移行递加电凝法有意形成血管电凝段的近端电凝缺乏，远端电凝过度，而中心必有一处可到达电凝的最佳境地；阻断血流后电凝，因减少了血管内血流对热能的消耗，也就抵消了管径粗、管壁厚和血流快对热能需求的添加，即便选用低于一般的电凝输出，也可取得完善的血管灼闭。

 

在操作惯例中，咱们要求血管电凝的长度到达其直径的2－4倍，并尽量靠远侧剪断。经试验验证，这样电凝的血管，血管抗张强度显着增高，原因是血管灼闭区的添加等效于添加了血管壁的厚度。

 

电凝前，电凝镊如何夹持血管依血管直径的不同而不同，血管直径为0.3－0.5mm时能够血管直径为两镊尖的间隔间隔；若血管直径为1mm左右，应先用电凝镊悄悄夹住血管，使被夹的血管两边管壁刚好挨近时即开端电凝，此法适用于压力较大的血管，但对初学者来说，或许在夹血管时，用力过大，这样电凝时反易形成镊尖与血管壁的粘连，故不妨以阻断血流电凝法替代之。

 

4、静脉血管由于管壁薄，透热好，在惯例操作电凝下，易于到达满足的灼闭，另一方面如电凝条件把握不好则易发作血管管壁的击穿、粘连撕破等状况，手术中须特别留意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑外表处电凝，以防静脉窦的决裂。

 

5、电凝时发作镊尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因，除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和/或血管过于枯燥等原因外，它的发作主要与镊尖过细，电凝输出过大以及连续电凝时刻过长有关。其直接原由于血管受热过急或过多；咱们主张用较宽镊尖(0.9或0.6mm)、较小电凝输出(1－3)和间断电凝法，它可避免血管受热过急或过多，从而可有用地避免镊尖与血管的粘连，前已述及，在对较大动脉电凝时选用阻断血流和移行递加电凝法，由于以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，由于大部分热能被血流带走而致电凝缺乏，假如加大电凝输出，又可因血管外层受热过急与镊尖发作粘连而撕破血管；阻断血流后则可选用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而避免了镊尖与安排的粘连，并易于到达完善电凝的要求。

 

6、电凝时人员的合作默契，招引器和脑棉片等辅佐办法的合作，不仅可坚持手术视界的清晰，及时发现出血点，并且可及时清除毛病，坚持镊尖光亮，使手术得以顺利地进行，假如没有这些必要的辅佐性办法，即便有适易的电凝条件和办法也难以取得满足的止血效果。