射频电极刀头的手术技巧全攻略

射频电极刀头的手术技巧全攻略

 

自1976年Neuwirth和Amin首次运用射频电极刀头电切子宫黏膜下肌瘤以来，通过40年施夹钳的快速发展，射频电极刀头手术以其伤口小、恢复快、住院时间短等优点，已经射频电极刀头成为妇科最广泛运用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就射频电极刀头手术的手术技巧和并发症的防治进行总结：

一、射频电极刀头手术的习惯证

 

①反常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响关节镜宫腔形状的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜反常增生。⑨幼女阴道异物。

 

二、射频电极刀头手术的相对禁忌证

 

①体温>37.5℃。②子宫活泼性很多出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发作子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭隘、坚固、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核医治。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。

 

三、宮腔镜手术根本要求

 

①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入射频电极刀头，翻开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者均匀动脉压，待宫腔充盈后，视界亮堂，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。留意宫腔形状、有无子宫内膜反常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。

 

四、射频电极刀头手术根本操作

 

1.电切开：以高频电为动力，运用环状或针状电极对病变部位进行切除或别离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要留意切开速度和深度。

 

2.机械别离：通过射频电极刀头操作孔道置入微型剪刀对粘连安排、纵隔安排进行别离与剪切。

 

3.电凝结：以高频电为动力，运用球状或柱状电极对病变部位进行凝结、损坏，也能够激光为动力施行上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝结、止血。

 

4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经射频电极刀头操作孔道刺进输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管晓畅状况。

 

五、各类射频电极刀头手术的手术技巧

 

1.射频电极刀头子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切开，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层安排为宜。②关于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还要留意维护病变周围正常内膜。

 

2.射频电极刀头宫腔粘连别离术：①依据粘连类型、粘连范围状况挑选别离办法。②膜性粘连能够用微型剪刀别离，肌性粘连多以针状电极或环状电极别离。③别离术中应清楚子宫腔的解剖学形状，操作应沿宫腔中线向两侧进行，留意子宫腔的对称性。④特别强调手术中对正常子宫内膜的维护。⑤宫腔粘连别离时，可依据粘连程度选用超声或腹腔镜监护，以进步手术效果与安全性。

 

3.射频电极刀头子宫内膜切除术：①以环状或球状电极顺序切除或凝结子宫内膜。②一般自宫底部开端至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。③切除或凝结深度应包含子宫内膜全层及其下方2-3mm的肌肉安排，切除或凝结范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(彻底切除）。④手术中应留意对双侧宫底部、宫角部内膜的损坏深度，必要时能够环状和球状电极替换运用，尽量减少内膜残留。

 

4.射频电极刀头子宫纵隔切除术：①子宫不全纵隔切除或别离时，应自纵隔安排的顶级开端，左右替换至纵隔基底部位。②效果电极的切开或别离方向应沿中线水平，防止损害前壁或后壁子宫肌层安排。③当切开或别离至子宫底部时，应留意区分纵隔与子宫底肌层安排的分界。④在切除或别离纵隔的一起，尽量防止损害正常子宫肌壁安排，防止出血或穿孔发作。⑤彻底纵隔切除或别离时，自宫颈内口水平向宫底方向别离或切除，办法与不全纵隔相同。宫颈部分纵隔不用切开，可留在阴道临产或剖宫产临产时处理。

 

5.射频电极刀头子宫肌瘤切除术：①施行射频电极刀头子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，依据不同类型肌瘤施行手术。②0型黏膜下肌瘤：估量可经宫颈完整取出的肌瘤，能够环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。关于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切开以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。关于脱入阴道的肌瘤在射频电极刀头直视下切断肌瘤根蒂部取出。②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以效果电极在肌瘤最杰出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。③术中可通过运用缩宫素、水别离等办法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。④关于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后成长状况酌情进行二次手术。⑤突向宫腔的肌壁间肌瘤：关于可施行射频电极刀头切除的肌壁间内突肌瘤，手术办法与准则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。⑥建议手术中运用B超监护，以进步手术安全性。

 

6.射频电极刀头宫腔异物取出或切除术：①宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连安排包裹时，应在射频电极刀头直视下进行别离直到其彻底暴露，再以异物钳取出。关于残留肌壁间的节育器，酌情联合超声定位并按上述办法别离取出。②妊娠安排残留：依据残留安排类型及残留部位，酌情挑选针状或环状电极进行别离或切除。术中留意对正常子宫内膜的维护。③处理宫角部的残留安排时应掌握深度，防止子宫穿孔。④剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物医治和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情挑选超声或联合腹腔镜手术

 

六、射频电极刀头手术并发症防治

 

1. 子宫穿孔

 

（1）原因：引起子宫穿孔的高危要素包含宫颈狭隘、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。

 

（2）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或很多灌流液进入腹腔。③射频电极刀头可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤效果电极进入并损害盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。

 

（3）处理：①首先查找穿孔部位，确定附近脏器有无损害，决定处理方案。②无活动性出血及脏器损害时，可运用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损害时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。

 

（4）防备：①加强宫颈预处理、防止暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③进步术者手术技巧。④酌情运用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。

 

2. 出血

 

（1）主要原因：是对子宫内膜下方肌层安排损坏过深。

 

（2）出血的高危要素包含：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功用障碍等。

 

（3）处理：①一般宫颈出血点不易止血，因宫颈缩短效果差，宫颈出血可选用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有影响宫缩效果，术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内灌水。正常子宫腔的容积是5-10ml，关于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊胀大后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。留意一起应予抗生素防备感染。

 

（4）防备：①尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②确保灌流液有足够的流速，使手术视界坚持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层坐落内膜下5-6mm，如切除过深，损害血管层可致很多出血，且不易控制。④切除创面应润滑平坦，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在安排后或安排间的出血点，盲目电凝止血往往不抱负，应将隆起的安排切除，暴露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切开，每切除一个部位待止血完善后，再切开下一部位。防止创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。

 

3. 气体栓塞

 

（1）原因：手术操作中的安排气化和室内空气可能通过宫腔创面敞开的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。

 

（2）临床表现：气体栓塞发病忽然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力添加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功用衰竭而逝世。

 

（3）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功用衰竭。一起，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。

 

（4）防备：①防止头低臀高体位。②手术前排空灌水管内气体。③进行宫颈预处理，防止粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。

 

4. 灌流液过量吸收综合征

 

（1）原因：射频电极刀头手术中膨宫压力与运用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超越人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。

 

（2）临床表现：包含血压升高或下降、心率缓慢、恶心、吐逆、头痛、视物模糊、焦躁不安、精力紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功用衰竭乃至逝世。

 

（3）诱发要素：宫内高压、灌流介质很多吸收等。

 

（4）处理：①吸氧、利尿、医治低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功用衰竭、防治肺和脑水肿。③特别留意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并弥补：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。④射频电极刀头双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发作低钠血症的风险下降，但仍有液体超负荷的风险。

 

（5）防备：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②坚持宫腔压力≤100mmHg 或<均匀动脉压。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④防止对子宫肌壁损坏过深。

 

5.宫腔粘连防备措施：①选用针状电极在宫腔内杰出的肌瘤外表切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切开瘤体，尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是防备术后继发性宫腔粘连的关键。②宫内若有较大暴露创面或术前运用GnRH-a 医治造成患者体内低雌激素，术后适量雌激素能够影响子宫内膜成长，加速上皮化进程，防备宫腔粘连的发作。③也能够术终放置 IUD，若术中出血多，可在术后月经来潮后放置，凭借 IUD 物理支撑效果防备宫腔粘连的发作。

 

6. 感染：严格掌握手术习惯证，生殖道感染急性期禁忌手术，术后酌情运用抗生素防备感染。